最優秀賞いただきました♪
2018年11月5日
神奈川第三事業部の事例発表会で最優秀賞を頂きました!
2年連続の優秀賞です!
普段スタッフが一丸となって取り組んでいることが表彰されるのは本当に嬉しいことです。
以下、今年発表した事例の概要を掲載させて頂きます。
事例名『「家に帰りたい」～人脈でつないだ在宅復帰～』
在宅復帰を強く望まれていたご入居者様に対して、地域活動や会社統合のメリットを活かし、
在宅復帰までを短期間かつスムーズに実施出来た事例です。
【ホームに入居するまでの経緯】
お孫様と飼い猫と2人+1匹暮らしを送っていた女性で、この時の生活が楽しく家に戻り
たいという想いを強くお持ちでした。
平成29年6月にご自宅で転倒され入院。左大腿骨幹部骨折にて骨折観血的手術施行。
その後、リハビリテーション病院に転院しリハビリを実施し、入院中は拒食・拒薬・
運動リハビリ拒否が強く見られましたが骨折部の経過は良好となり退院が決まりました。
退院の目途が立ちリハビリテーション病院のソーシャルワーカーからホームに相談を
頂きました。
ご相談いただいた病院のスタッフと地域活動を一緒に行っており、ホームとの関係も
強かったことで連携がスムーズに行え、早期の受け入れが可能となり平成29年10月に
ご入居されました。
【ご入居時の状態】
82歳 、女性 、 要介護4、認知度Ⅱb
①移動 : 車いす
②転倒 : 認知症による見当識障害、短期記憶力低下あり。ご自身で歩かれようとして
しまい転倒を繰り返すリスクが非常に高い状態でした。
③排泄 : バルーン(尿道に直接管を通し排尿が足元の袋に溜まる)有り。入院時膀胱
訓練を実施したが尿意見られず医師からは「一生バルーンが必要となる」と
診断を受けました。
③低栄養 : 病院食の味が薄く口に合わず召し上がれないことで体重減少。
退院時41.1㎏、BMI18.3、アルブミン2.5
④褥瘡 : 左踵部(1.5㎝×2㎝)、左臀部(4.5㎝×3㎝) に褥瘡が有りました。
⇒ご本人様は「早く帰りたい、猫に会いたい」、お孫様は「一生バルーンなのは分かり
ました。もし身の回りの事が出来て日中1人で住めれば家に帰したい」という要望を
強く持っていましたが、上記の内容によりADLは在宅復帰に向けて大きな障壁と
課題がある状態でした。
【目標】
まずは以下の目標を立てました。
◇褥瘡の改善に向け、食事量と栄養状態の改善
◇ロレーター歩行が出来る
◇在宅復帰
【具体的なアプローチ】
〇食事量・栄養状態の改善へ
病院入院中の食事摂取が進まず6割ほどの摂取(病院食が口に合わず)。そこでホーム
の食事摂取状況を毎月の栄養カンファレンスで評価。
⇒訪問診療医よりHMB・アミノ酸配合飲料「アバンド」などの 購入を提案され
ました。ホームの栄養士と相談し、栄養を豊富に含むの濃厚スープを昼食時に
提供することとしました。
≪結果≫
ホームの食事を気に入り食事は全量召し上がられるようになりました。体重は
12月40.3㎏、1月41.8㎏と上昇傾向のため濃厚スープを継続しました。
※11月下旬、蜂窩織炎で高熱があり、食べれない時期もありましたが体重は
増加することが出来ました。
〇褥瘡の改善へ
・左踵 : 毎日洗浄、軟膏塗布。左足蜂窩織炎の診断あり。膿も出ており患部原因と
考えられ、軟膏を変更しました。その後滲出液・痛み軽減されたため処置
終了しました。
・左臀部 : 入居後に広範囲にわたり皮剥け、痛み・浸出液あり。エアマット使用、医師
より患部炎症ある為毎日の処置の指示を受けました。炎症が改善したところ
で軟膏を変更し処置終了。
【入居3ヶ月評価】
①食事量が徐々に増え、栄養状態も改善。蜂窩織炎にて食事が進まない時期も有りま
したが、体重は増加傾向。
②褥瘡は臀部・左踵両方とも1月中に処置終了。
⇒褥瘡改善の目標は達成出来たので新たな目標を設定し歩行訓練を開始しました。
【新たな目標】
褥瘡が改善したことで以下の目標を新たに立てました。
①体力向上
②歩行状態の安定化
③排尿の管理
①体力向上
毎週ホームで開催している、相模原主催の地域住民向け「いきいき百歳体操」に参加
するため、地域包括支援センターに正式に参加依頼をして、12月より毎週参加し
体力・筋力向上に努めました。
②立位訓練・歩行訓練を実施。
理学療法士の巡回にて立位保持・移乗動作の評価を依頼しました。右足を軸に足踏みを
行うよう指示を受けました。指示を受けリハビリ開始後から自身が居室で立ち上がって
布団を整理することが増えました。左踵の改善がみられ居室内の手引き歩行を開始。
その後徐々に歩行の距離を伸ばしました。
③排尿の管理
ウロバックの変更。在宅での対応も視野に入れウロバックを歩きやすいレッグバック
に変更し歩行器移動を開始。見守りの対応を行いました。
上記対応を行い、ロレーター歩行が可能となりました!
【6ヶ月評価】
◇体力は体操への参加を促し都合が悪い日以外は毎週参加されました。体重も41.8㎏か
ら7月47.6㎏と増加。在宅復帰を見据え濃厚スープを継続しました。
◇ご本人様が歩くことに非常に意欲的で、その気持ちにケアスタッフも寄り添い、歩行
器の使用も予定より早く実施することができました。
【在宅復帰に向けて】
7月3日、7月25日に1泊2日帰宅。在宅生活を試してもらいました。
ご家族様もホームがレクチャーした排尿の破棄についてスムーズに行えたそうです。
その後、在宅復帰の目途が立ち、居宅の受入をSOMPOケア相模原中央居宅に依頼。
同社内ということで即時の対応を行え早期に在宅復帰の予定が立てられました。
8月にご本人様・お孫様・SOMPOケア ラヴィーレ相模原中央ケアマネジャー、
SOMPOケア相模原中央ケアマネジャーが集まりカンファレンスを開催。
ご自宅に戻られた際の課題「尿破棄」と「入浴」について話し合い、 在宅でどのよう
なサービスが必要となってくるかを検討しました。
【総括】
ご本人様の強い想いと努力、お孫様の意向があり、またそれをスタッフが理解し、ホーム
一丸となって支援を行うことで1年以内に在宅復帰がする事ができました。
また、退去に伴いホームで往診を担当していた相模原東クリニックも引き続き自宅へ往診
して下さることになり、居宅介護支援事業所との連携もスムーズに行え、ホーム以外の
提携先も柔軟に協力を行って下さった結果、迅速に準備が行えました。
今回は入居の紹介から在宅復帰まで介護に係る人と人のネットワークで一人のご入居者様
の希望を叶えることが出来ました。地域が一つとなって一人の高齢者の生活を支える
「地域連携」を上手く行えた事例となりました。
一人のご入居者様の願いを叶えられたことはホームスタッフの今後のモチベーションにも繋りました。
今後もお看取り、在宅復帰、歩行訓練、ご家族様とご本人様のご希望を叶えられるように努めて行きます!
